Hôpital - Ilyès, mort pour une erreur de livraison ?

Selon RTL, le chlorure de magnésium qui a provoqué la mort du petit garçon n'avait pas été commandé par l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul.
Reste à expliquer, si ce fait est avéré, comment ce produit a pu aboutir sur une étagère où il n'aurait pas dû être, et dans un flacon qui favorisait les risques de confusion.

Voilà une dizaine de jours que le petit Ilyès est mort à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul, à Paris, victime d'une erreur de perfusion. Une disparition qui a aussitôt entraîné la mise en examen de l'infirmière concernée, avec interdiction d'exercer sa profession, et qui a provoqué une vive polémique autour des conditions de travail des personnels hospitaliers. Mais la cause de l'erreur mortelle pour le jeune garçon - du chlorure de magnésium injecté en lieu et place d'une solution de réhydratation - fait toujours l'objet d'une enquête.
S'il faut en croire RTL, les membres de la police judiciaire auraient fait récemment une découverte qui pourrait éclairer l'affaire d'un jour nouveau. Aucune commande de chlorure de magnésium n'aurait été passée par l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul. Le produit aurait-il donc été livré par erreur ? La réponse se trouve peut-être à la pharmacie centrale, qui approvisionne en médicaments tous les hôpitaux de Paris.
Polémique autour des flacons et étiquettes
On savait déjà que le produit qui avait provoqué la mort du jeune garçon se trouvait sur une étagère où il n'aurait pas dû être, au milieu de produits différents, mais portant des bouchons de même couleur. Ce qui ne pouvait que faciliter la confusion de l'infirmière. Le SNPEH (pédiatres des hôpitaux) a souligné à ce propos les risques, fréquents selon lui, de confusions entre produits du fait d'un manque de clarté des étiquettes. "Souvent, pour des raisons économiques, on choisit les fournisseurs les moins chers dont les étiquettes ne sont pas toujours les plus claires", a notamment expliqué le président du SNPEH, Jean-Louis Chabernaud.
D'autres syndicats de professionnels ont incriminé un entretien insuffisant du matériel et des locaux lié à la "fermeture" prévue de l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul. Un transfert de services de l'hôpital vers d'autres établissements est prévu de longue date dans le cadre de "regroupements", et Saint-Vincent-de-Paul constitue déjà un groupe hospitalier commun avec l'hôpital Cochin, tout proche. Pour Jean-Louis Chabernaud, le drame "n'est peut-être pas arrivé par hasard à Saint-Vincent-de-Paul qui est un peu à l'abandon car il doit fermer prochainement. Le matériel n'est pas toujours renouvelé et l'entretien des locaux n'est pas toujours assuré convenablement. L'ambiance n'est pas toujours optimale, ce qui peut nuire à la sécurité du travail". Cette "fermeture" a également été pointée par le principal syndicat des hôpitaux, la CGT-santé, qui a notamment souligné que le sujet avait encore été abordé lors d'un Conseil d'administration qui s'est tenu avant Noël.
Des syndicats de professionnels de santé hospitaliers ont aussi dénoncé des conditions de travail dégradées comme facteur aggravant du risque de confusion de produits. Selon la Coordination nationale infirmière, qui comprend aussi bien des professionnels salariés qu'une minorité de libéraux, "les rappels sur les jours de repos et les heures supplémentaires accumulées des professionnels augmentent et la vigilance de ces soignants peut être parfois altérée (...) Si preuve est faite que l'infirmière n'est pas seule responsable, toute la chaîne des responsabilités devra être condamnée y compris celle de l'administration et cela au plus haut degré". Mais ces arguments sur les conditions de travail des personnels hospitaliers ont été réfutés par le gouvernement.